FAQ Grossesse et exposition aux rayonnements ionisants
- Que faire après un examen radiologique diagnostique fortuit chez une patiente enceinte ? Lire la réponse
- Qu'est-ce que la "règle des 10 jours" et quelle est son application à l'heure actuelle ? Lire la réponse
- Pourquoi des interruptions de grossesse après exposition aux rayonnements ionisants ont-elles déjà été réalisées ? Lire la réponse
- Une femme enceinte travaillant dans un service mettant en œuvre des rayonnements ionisants peut-elle continuer à exercer son activité professionnelle ? Lire la réponse
- Quels sont les paramètres à prendre en compte avant de réaliser un examen de médecine nucléaire chez une femme en âge de procréer ? Lire la réponse
- Dans quelle mesure les examens de médecine nucléaire diffèrent-ils des examens de radiologie pour les femmes enceintes ? Lire la réponse
- Les examens de médecine nucléaire sont-ils autorisés durant la grossesse ? Si oui, quelles précautions doit-on prendre pour réduire la dose au fœtus ? Lire la réponse
- Quelles sont les doses couramment délivrées au fœtus lors d'examens de médecine nucléaire ? Lire la réponse
- Une femme enceinte peut-elle être traitée par des médicaments radiopharmaceutiques ? Lire la réponse
- Que faire si une patiente a connaissance de sa grossesse après thérapie à l’iode 131 ? Lire la réponse
- Existe-t-il un risque pour une femme enceinte si un membre de sa famille est traité avec de l'iode radioactif ? Lire la réponse
- Une femme doit-elle éviter d'être enceinte après une thérapie par médicaments radiopharmaceutiques ? Lire la réponse
- Peut-on maintenir à son poste une travailleuse de médecine nucléaire susceptible d’être exposée aux rayonnements ionisants durant la grossesse ? Lire la réponse
- Une femme enceinte peut-elle accompagner un ami, son conjoint ou un enfant lors d’un examen de médecine nucléaire ? Lire la réponse
- Une patiente peut-elle allaiter après un examen de médecine nucléaire ? Lire la réponse
- Que se passe-t-il si une aide-soignante / agent de service est à un stade précoce de sa grossesse et qu'elle est exposée à un patient après administration de médicaments radiopharmaceutiques ? Lire la réponse
- Quelles sont les conséquences de la réalisation d'un examen scanographique abdominal chez une femme ignorant sa grossesse ? Lire la réponse
- Quelles sont les doses habituellement délivrées au fœtus en radiologie dentaire ? Lire la réponse
- Un examen de radiologie dentaire peut-il être réalisé chez une femme enceinte ? Lire la réponse
- Quel est le risque lié à un examen radiologique lors de la grossesse ? Lire la réponse
- Un cathétérisme cardiaque peut-il être réalisé durant la grossesse ? Lire la réponse
Que faire après un examen radiologique diagnostique fortuit chez une patiente enceinte ?
Un examen radiologique chez une patiente enceinte peut susciter des inquiétudes. Les professionnels de santé doivent informer la patiente sur le risque associé aux procédures diagnostiques utilisant les rayonnements ionisants.
Les points suivants sont à souligner :
- Dans l’état actuel des connaissances, il est improbable que l'exposition aux rayonnements ionisants résultant d'examens radiologiques entraîne des effets délétères chez l'enfant, mais l'éventualité de survenue d'effets radio-induits ne peut être totalement écartée.
- La patiente doit être informée qu'une évaluation du risque a été réalisée, non pas parce qu'il y a raison de croire que le risque est élevé dans sa situation, mais parce qu'il s'agit d'une précaution habituelle chaque fois qu’un examen radiologique est réalisé sur une femme enceinte.
- L'évaluation doit être réalisée au cas par cas en fonction de l'âge de la grossesse au moment de l'exposition, et des niveaux de dose reçus par le fœtus.
- Une estimation précise de la dose au fœtus nécessite certaines informations sur l'équipement radiologique, le type d'examen réalisé, la morphologie de la patiente… Toutefois, des valeurs de doses fœtales "types" peuvent être utilisées en gardant à l'esprit qu'il peut y avoir un écart significatif entre les valeurs de doses "types" et les valeurs de doses estimées d'après les conditions réelles d'exposition.
- L'évaluation de la dose peut être réalisée par un physicien médical ou en contactant l’IRSN (rpmed@irsn.fr).
- Une fois l’évaluation réalisée, et en fonction de la situation, le médecin, la patiente et les autres personnes concernées peuvent alors prendre une décision éclairée sur le déroulement futur de la grossesse.
Qu'est-ce que la "règle des 10 jours" et quelle est son application à l'heure actuelle ?
La "règle des 10 jours" a été introduite par la CIPR pour les femmes en âge de procréer. Elle stipule que "autant que possible, les examens radiologiques devraient être réalisés dans les 10 premiers jours du cycle". Initialement cette règle était fixée à 14 jours, mais elle a été réduite à 10 afin de tenir compte de la variabilité de la durée du cycle chez la femme. Dans la plupart des situations, il a été mis en évidence que l'application stricte de la règle des 10 jours était inutilement et exagérément restrictive.
Lorsque le nombre de cellules de l'embryon est faible et qu'il n'y a pas encore de différenciation, l'effet sur ces cellules va se traduire par une interruption spontanée de l'évolution ou par une mort non-détectable de l'embryon ; la survenue de malformation est improbable ou extrêmement rare. La phase d'organogénèse débutant entre la 3ème et la 5ème semaine de grossesse, il est improbable qu'une exposition précoce aux rayonnements ionisants induise des malformations. Le risque majeur est la fausse couche précoce si l'exposition entraîne la mort de l'embryon (dose fœtale >100 mGy).
C'est sur ces bases qu'il a été suggéré d'abandonner la "règle des 10 jours" au profit d'une "règle des 28 jours". Cela signifie qu'un examen radiologique, dès lors qu'il est justifié, peut être réalisé à n'importe quel moment du cycle en l'absence de retard menstruel. L'attention est alors reportée sur ce retard et l'éventualité d'une grossesse, la femme étant considérée comme enceinte en l'absence de preuve du contraire. Dans ce type de situation, l'utilisation de techniques diagnostiques non-irradiantes doit être envisagée si elles apportent la même information (échographie ou IRM).
Pourquoi des interruptions de grossesse après exposition aux rayonnements ionisants ont-elles déjà été réalisées ?
Selon la CIPR 84, le risque induit par une dose fœtale inférieure à 100 mGy ne justifie pas une interruption de grossesse. Entre 100 et 200 mGy la décision repose sur des facteurs individuels (risques associés,…).
La question de l'interruption de grossesse est indubitablement traitée différemment selon le pays concerné. L'éthique personnelle, la morale et les croyances religieuses, voire la soumission à des lois ou des règles au niveau local ou national, compliquent d'autant la prise de décision. Ceci dépasse les considérations propres à la radioprotection et requiert assistance et conseil pour la patiente et son conjoint.
Pour des doses supérieures à 200 mGy, les dommages au fœtus peuvent être significatifs, leur nature et leur importance dépendant de la dose et du stade de la grossesse.
Une femme enceinte travaillant dans un service mettant en œuvre des rayonnements ionisants peut-elle continuer à exercer son activité professionnelle ?
Le travail des femmes enceintes soumises à des travaux exposant à des rayonnements ionisants relève de certaines dispositions du code du travail art. D.4152-4 à D.4152-6). Une travailleuse enceinte peut être maintenue à son poste dans un service de radiodiagnostic, radiothérapie ou médecine nucléaire, à partir du moment où ce poste ne nécessite pas un classement en catégorie A.
De plus, l’exposition au fœtus entre la déclaration de grossesse et l’accouchement doit être inférieure à 1 mGy. Cette valeur correspond à la limite annuelle pour le public auquel le fœtus est assimilé. L'interprétation de cette recommandation ne doit pas donner lieu à une discrimination inutile pour la femme enceinte, les responsabilités étant partagées entre l'employeur et la travailleuse. La femme ayant pour responsabilité de déclarer sa grossesse à son médecin du travail dès lors qu'elle est confirmée.
Les recommandations suivantes sont issues de la CIPR 84. Des recommandations spécifiques aux différents domaines sont précisées dans les fiches radioprotection publiées par l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS - plus d'information : www.inrs.fr) :
- Les contraintes sur la dose au fœtus ne signifient pas que la travailleuse enceinte ne doit plus du tout travailler avec des appareils émetteurs de rayonnements ionisants, ou encore qu'elle ne doit plus entrer ou travailler dans des zones réglementées. Cela implique que l'employeur, en pratique la Personne Compétente en Radioprotection (PCR) et le médecin du travail, doit évaluer attentivement les conditions d'exposition des femmes enceintes, et plus particulièrement, les risques liés à des expositions accidentelles à des fortes doivent être nuls.
- Quand la grossesse d'une travailleuse est connue, 3 options sont communément appliquées en milieu médical : 1) pas de modifications des attributions ; 2) modification du poste vers un lieu où le niveau d'exposition est plus faible ; 3) affectation à un emploi où le risque d'exposition est nul. Il n'y a pas de réponse unique à toutes les situations.
- L'affectation à un poste non exposé est parfois une demande de la travailleuse qui n'accepte pas le surcroit de risque, si minime soit-il. L'employeur a intérêt à accéder à cette demande, afin de prévenir les difficultés rencontrées dans le cas de la survenue de malformations congénitales spontanées (3% des naissances). Cette approche n'est pas une recommandation de base, puisqu'à l'évidence la taille et la flexibilité du service vont être prépondérants pour combler le poste vacant.
- Modifier l'affectation vers un poste où le niveau d'exposition est plus faible est aussi une possibilité. En radiodiagnostic, il s'agira d'affecter la manipulatrice de radiologie interventionnelle vers le scanner ou toute autre activité où le personnel est moins soumis au rayonnement diffusé. En médecine nucléaire, le temps de présence dans la radiopharmacie ou la manipulation d'iodures seront restreints. En radiothérapie (sources scellées), les manipulatrices ou infirmières ne participeront pas à la curiethérapie manuelle.
- Une considération éthique est à prendre en compte dans ces deux derniers cas puisqu'un autre travailleur subira une augmentation de la dose reçue du fait de la grossesse de sa collègue.
Fréquemment, la travailleuse enceinte souhaite continuer son activité normalement, car l'activité du service et la qualité de la prise en charge du patient dépendent de cette personne. Du point de vue de la radioprotection ceci est acceptable dès lors que la dose au fœtus a été raisonnablement et précisément estimée, et qu'elle reste inférieure à 1 mSv entre la date de déclaration de la grossesse et la naissance. Une étude de poste doit permettre de s'assurer qu'un accident à un fort niveau d'exposition est improbable.
- La limite de dose au fœtus recommandée n'est pas directement comparable à la dose mesurée par le dosimètre personnel. En radiologie, celui-ci surestime la dose fœtale d'un facteur 10 ou plus. En médecine nucléaire et radiothérapie, le personnel ne porte pas de tablier et est exposé à des rayonnements de haute énergie. Dans ce cas, la dose au fœtus n'excède pas 25% de la dose mesurée par le dosimètre personnel.
- Au total, des facteurs autres que l'exposition aux rayonnements ionisants sont aussi à prendre en compte dans les études de poste pour les femmes enceintes car dans le domaine médical, le personnel est souvent soumis à des contraintes ergonomiques (porter les patients, se baisser,…).
- Certaines situations impliquent que des membres de la famille dispensent des soins de base, à l'hôpital ou au domicile, à des patients à qui l'on a administré des médicaments radiopharmaceutiques. Dans ce cas, les limites de dose au public ne s'appliquent pas à la famille. Des efforts doivent être menés pour ne pas impliquer de femme enceinte ou potentiellement enceinte. S'il est inévitable de le faire, tout doit être mis en œuvre pour que la dose au fœtus n'excède pas 1 mSv.
Quels sont les paramètres à prendre en compte avant de réaliser un examen de médecine nucléaire chez une femme en âge de procréer ?
Pour les femmes en âge de procréer, l'éventualité d'une grossesse et la justification de l'examen doivent être considérés. Les recommandations pour éviter ou diminuer l'exposition du fœtus sont les suivantes (CIPR 84) :
- Un interrogatoire de la patiente permet d'estimer la probabilité d'une grossesse. La plus grande discrétion doit être observée pour établir la possibilité d'une grossesse chez une adolescente. Pour diminuer la fréquence des expositions accidentelles de l'embryon ou du fœtus, des fiches d'informations doivent être apposées à divers endroits du service de médecine nucléaire, en particulier à l'accueil (Par exemple : S'il est possible que vous soyez enceinte, informez-en le médecin ou le manipulateur avant administration de toute substance radioactive.)
- De nombreuses patientes pensent que l'irradiation en médecine nucléaire est liée à l'imagerie sous la gamma-caméra, elles ne signalent donc pas une grossesse éventuelle avant l'administration du médicament radiopharmaceutique. C'est pourquoi avant toute administration de médicament radiopharmaceutique, toute femme en âge de procréer présentant un arrêt ou un retard des règles doit être considérée comme enceinte, sauf élément excluant totalement la possibilité de grossesse (hystérectomie ou ligature des trompes par exemple). Si le cycle menstruel est irrégulier et qu'un médicament radiopharmaceutique à visée thérapeutique ou autre que le technétium doit être administré, un test de grossesse doit être réalisé avant l'examen.
- Il est fréquemment demandé aux femmes d'indiquer si elles sont en cours d'allaitement, puisque certains médicaments radiopharmaceutiques peuvent être transférés à l'enfant via le lait maternel. L'interruption de l'allaitement pendant une période à définir en fonction du médicament radiopharmaceutique est recommandée pour certains examens de médecine nucléaire. L'allaitement est habituellement interrompu pendant 3 semaines pour tous les médicaments radiopharmaceutiques à l’iode 131, sauf pour l'hippurate marqué, et après administration de gallium 67 ou thallium 201 ; 12 heures d'interruption sont recommandées après administration d'hippurates marqués à l'iode et tous les produits technétiés sauf pour les hématies marquées, les phosphonates et DTPA pour lesquels une interruption de 4 h est préconisée.
- Des interrogations sur l'opportunité d'être enceinte après un examen ou un traitement de médecine nucléaire peuvent survenir. La CIPR recommande de reporter le début de grossesse éventuel jusqu'à ce que la dose résiduelle au fœtus apportée par le médicament radiopharmaceutique soit inférieure à 1 mGy. Ceci est rarement pris en compte sauf pour la thérapie par l’iode 131, car sa longue période et son temps de résidence élevé amènent à différer une éventuelle grossesse de 6 mois.
Dans quelle mesure les examens de médecine nucléaire diffèrent-ils des examens de radiologie pour les femmes enceintes ?
Comme pour les examens de radiologie, la femme enceinte peut être angoissée après la réalisation d'un examen de médecine nucléaire. Dans ce cas, l'appréhension peut être d'autant plus grande que la patiente réalise qu'une substance radioactive lui a été administrée, qu'elle va rester dans son corps un certain temps et qu'elle peut potentiellement traverser le placenta vers le fœtus. C'est pourquoi, l'information à la patiente, son conjoint ou toute personne concernée est essentielle et doit poser clairement les risques potentiels. Contrairement au radiodiagnostic, le dose fœtale en médecine nucléaire dépend essentiellement de l'activité administrée, et est indépendante du système d'imagerie.
Les examens de médecine nucléaire sont-ils autorisés durant la grossesse ? Si oui, quelles précautions doit-on prendre pour réduire la dose au fœtus ?
Oui. La grossesse n'est pas une contre-indication aux examens de médecine nucléaire, particulièrement les actes diagnostiques utilisant des radioéléments à vie courte, à condition que la justification clinique soit forte et que les solutions alternatives n'utilisant pas de rayonnements ionisants aient été envisagées.
Précautions
La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. Pour de nombreux médicaments radiopharmaceutiques, une hydratation importante et des mictions fréquentes permettent alors de réduire la dose au fœtus après administration.
L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe du fait de la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus. Les propriétés physiques, chimiques et biologiques du médicament radiopharmaceutique sont des paramètres essentiels de l'éventuel passage placentaire. L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus. Ceci est possible si la patiente n'est pas trop nauséeuse et peut rester immobile. Parfois, le protocole de l'examen et le choix du médicament radiopharmaceutique peuvent être adaptés pour réduire la dose au fœtus.
Hydratation maternelle
Dans le cas des médicaments radiopharmaceutiques rapidement éliminés par les reins de la mère, la vessie représente un réservoir qui va être la principale source d'irradiation externe du fœtus. Après administration de ce type de produits, une hydratation importante et des mictions fréquentes de la mère doivent être recommandées. Pour les médicaments radiopharmaceutiques à élimination gastro-intestinale, le recours à des laxatifs est assez peu efficace pour réduire la dose au fœtus.
Embolie pulmonaire
Pour exclure une embolie pulmonaire chez la femme enceinte, une scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation est assez fréquemment réalisée. En routine, de nombreux services réalisent la ventilation en premier lieu, puis la perfusion, ce qui représente un avantage dans certaines situations. Dans le cas particulier de suspicion d'embolie pulmonaire, la perfusion est à réaliser en premier. Si elle est normale, la ventilation n'est pas nécessaire.
Le choix du médicament radiopharmaceutique pour la ventilation a aussi une incidence sur la dose au fœtus. L'utilisation de 133Xe ou 81mKr gazeux induit une dose extrêmement faible au fœtus. La ventilation peut aussi être réalisée grâce au 99mTc (aérosol de DTPA ou Technegas®), dans ce cas la dose au fœtus sera plus élevée.
Quelles sont les doses couramment délivrées au fœtus lors d'examens de médecine nucléaire ?
Les doses habituellement délivrées au fœtus pour des médicaments radiopharmaceutiques courants sont présentées dans le tableau ci-dessous.
Dose fœtale corps entier pour des examens courants de médecine nucléaire (grossesse précoce et à terme)
(Incluant les contributions de dose de la mère et du fœtus)
D'après Russell, Stabin, Sparks et al., 1997, ICRP 53, and ICRP 80.
| Médicament Radiopharmaceutique |
Examen | Activité administrée (MBq) | Grossesse précoce (mGy) | A terme (mGy) |
|---|---|---|---|---|
| 99mTc | Squelette (phosphate) |
750 |
4,6-4,7 |
1,8 |
| 99mTc | Perfusion pulmonaire (MAA) |
200 |
0,4-0,6 |
0,8 |
| 99mTc | Ventilation pulmonaire (aérosol) |
40 |
0,1-0,3 |
0,1 |
| 99mTc | Thyroïde (pertechnetate) |
400 |
3,2-4,4 |
3,7 |
| 99mTc | Hématies |
930 |
3,6-6,0 |
2,5 |
| 99mTc | Foie colloïdes |
300 |
0,5-0,6 |
1,1 |
| 99mTc | Reins DTPA |
750 |
5,9-9,0 |
3,5 |
| 67Ga | Abcès/tumeur |
190 |
14-18 |
25 |
| 123I | Fixation thyroïdienne [1] |
30 |
0,4-0,6 |
0,3 |
| 123I | Fixation thyroïdienne [1 |
0,55 |
0,03-0,04 |
0,15 |
| 131I | Recherche de métastases [1] |
40 |
2,0-2,9 |
11,0 |
[1] la dose à la thyroïde du fœtus est largement plus élevée que la dose corps entier,
à savoir 5-15 mGy/MBq pour 123I et 0,5-1,1 Gy/MBq pour 131I.
Une femme enceinte peut-elle être traitée par des médicaments radiopharmaceutiques ?
Par principe, une femme enceinte ne doit pas être traitée avec des produits radioactifs sauf si cette thérapie peut lui sauver la vie : dans des cas extrêmement rares, la dose et le risque potentiels au fœtus doivent être évalués et communiqués à la patiente et à son médecin référent. L'interruption de grossesse doit faire partie des solutions envisagées.
Thérapie à l'iode et grossesse
La thérapie à l'iode est hautement contre-indiquée chez la patiente enceinte. L'iode traverse aisément la barrière placentaire et la thyroïde du fœtus devient fonctionnelle et capte l'iode à partir de 10 semaines de grossesse. Si un traitement de cancer thyroïdien doit être réalisé, il doit être reporté après la naissance. Dans ce cas, le médecin doit avoir à l'esprit que l'iode est excrété dans le lait maternel et que l'allaitement doit être interrompu après l'administration du médicament radiopharmaceutique, le risque d'hypothyroïdie ou de cancer futur étant élevé.
Chez la femme, le cancer de la thyroïde représente plus de 80% des cancers de la tête et du cou diagnostiqués entre 15 et 45 ans. Ils sont relativement peu agressifs comparés à d'autres cancers. C'est pourquoi la chirurgie et la thérapie sont fréquemment reportées après la fin de la grossesse. Généralement si un traitement doit être réalisé durant la grossesse, il s'agira de chirurgie au cours du 2ème ou 3ème trimestre.
Que faire si une patiente a connaissance de sa grossesse après thérapie à l’iode 131 ?
L'historique du cycle menstruel est souvent inapproprié pour s'assurer que la patiente n'est pas enceinte. Dans la plupart des pays développés, un test de grossesse est réalisé avant administration d'une activité élevée d’iode 131 pour les femmes en âge de procréer, sauf si une ligature des trompes ou une hystérectomie ont été réalisés, excluant toute possibilité de grossesse. Malgré tout, il peut arriver qu'une femme enceinte soit traitée, soit par confusion dans le cycle menstruel, soit parce que la grossesse est trop précoce pour être révélée par le test.
Le plus souvent, la grossesse est précoce et le principal problème est l'exposition externe (par le rayonnement y) au corps entier du fœtus liée à la concentration de l'iode dans la vessie de la mère. Au cours de la grossesse, la dose corps entier à l'embryon est comprise entre 50 et 100 mGy/GBq administré. Cette dose peut être réduite par une hydratation abondante de la mère et par des mictions fréquentes.
Si l'embryon est âgé de plus de 8 semaines (la thyroïde fœtale est fonctionnelle) et que la grossesse est découverte dans les 12 h après administration de l'iode, la prise par la mère de 60 à 130 mg d'iode stable (iodure de potassium KI) bloquera partiellement le fonctionnement de la thyroïde du fœtus et réduira la dose thyroïdienne. Au-delà de 12 h cette solution n'est plus efficace.
Existe-t-il un risque pour une femme enceinte si un membre de sa famille est traité avec de l'iode radioactif ?
Les patients traités avec de l'iode radioactif peuvent être des sources d'irradiation significatives pour les femmes enceintes de leur entourage. La dose à un membre de la famille situé à 0,5 m d'un patient jusqu'à décroissance totale de la radioactivité (environ 10 semaines) est d'environ 1 mSv pour le traitement d’une hyperthyroïdie et de 7 mSv pour le traitement d’un cancer. De plus, ces patients doivent être attentifs à ne pas contaminer leurs proches par voie directe (toucher) ou indirecte (via des objets de la vie courante).
La réglementation (arrêté du 21 janvier 2004 relatif à l’information des personnes exposées aux rayonnements ionisants lors d’un acte de médecine nucléaire) impose au médecin nucléaire qui réalise le traitement de remettre au patient un document écrit l’informant des dispositions à prendre pour limiter l’exposition de son entourage qui précise notamment la durée pendant laquelle les contacts avec une femme enceinte doivent être évités.
Une femme doit-elle éviter d'être enceinte après une thérapie par médicament radiopharmaceutique ?
Après une thérapie à l’iode radioactif, la femme est prévenue qu'elle doit éviter d'être enceinte pendant au moins 6 mois. Ceci ne repose pas sur des effets héréditaires potentiels, mais plutôt sur la certitude que (1) l'hyperthyroïdie ou le cancer est contrôlé, et (2) un autre traitement à l'iode radioactif ne sera pas nécessaire durant la grossesse. La CIPR recommande également de s'assurer que l'iode radioactif a été suffisamment éliminé pour que l'enfant à naître ne reçoive pas plus de 1 mSv, sauf si la santé de la mère est compromise. Dans certains cas où du 89Sr, ou du 131I meta-iodobenzylguanidine sont utilisés dans un but thérapeutique, la grossesse doit être reportée de respectivement 24, et 3 mois, afin que la dose au fœtus n'excède pas 1 mSv (valeur identique à la limite annuelle d’exposition pour le public).
Peut-on maintenir à son poste une travailleuse de médecine nucléaire susceptible d’être exposée aux rayonnements ionisants durant la grossesse ?
Dans la plupart des procédures diagnostiques, il n'est pas nécessaire pour les travailleuses enceintes de prendre des précautions supplémentaires autres que la limitation du temps passé auprès des patients. L'exposition auprès des patients à qui l'on a administré des médicaments radiopharmaceutiques est assez faible, il n'y a donc aucune justification radiologique à la retirer des procédures d'imagerie. Le travail des femmes enceintes soumises à des travaux exposant à des rayonnements ionisants relève de certaines dispositions du code du travail art. D.4152-4 à D.4152-6). Une travailleuse enceinte peut être maintenue à son poste dans un service de médecine nucléaire, à partir du moment où ce poste ne nécessite pas un classement en catégorie A. De plus, l’exposition du fœtus entre la déclaration de grossesse et l’accouchement doit être inférieure à 1 mSv. Cette valeur correspond à la limite annuelle pour le public auquel le fœtus est assimilé. L'interprétation de cette recommandation ne doit pas donner lieu à une discrimination inutile pour la femme enceinte, les responsabilités étant partagées entre l'employeur et la travailleuse. La femme ayant pour responsabilité de déclarer sa grossesse à son médecin du travail dès lors qu'elle est confirmée.
Si l'établissement pratique l'administration d’iode 131 pour le traitement de cancers de la thyroïde, le retrait de ce type d'activité est à préconiser, non seulement parce que le niveau d'exposition lié à l’iode 131 est plus élevé, mais aussi parce que les iodures sont volatiles et augmentent ainsi le risque de contamination interne. Certains médicaments radiopharmaceutiques traversent la barrière placentaire, par exemple les iodures radioactifs, et sont incorporés par le fœtus provoquant une irradiation des tissus. Des analogues de métabolites naturels (par exemples le strontium pour le calcium ou césium pour le potassium) sont moins facilement transférés.
Les médicaments radiopharmaceutiques qui ne traversent pas la barrière placentaire (par exemple les colloïdes) représentent seulement des sources d'irradiation externe pour le fœtus.
Les recommandations suivantes sont issues de la CIPR 84. Des recommandations spécifiques aux différents domaines sont précisées dans les fiches radioprotection publiées par l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS, www.inrs.fr) :
- Les contraintes sur la dose au fœtus ne signifient pas que la travailleuse enceinte ne doit plus du tout travailler avec des appareils émetteurs de rayonnements ionisants, ou encore qu'elle ne doit plus entrer ou travailler dans des zones réglementées. Cela implique que l'employeur, en pratique la Personne Compétente en Radioproptection (PCR) et le médecin du travail, doit évaluer attentivement les conditions d'exposition des femmes enceintes, et plus particulièrement, les risques liés à des expositions accidentelles à des fortes doivent être nuls.
- Quand la grossesse d'une travailleuse est connue, 3 options sont communément appliquées en milieu médical : 1) pas de modifications des attributions ; 2) modification du poste vers un lieu où le niveau d'exposition est plus faible ; 3) affectation à un emploi où le risque d'exposition est nul. Il n'y a pas de réponse unique à toutes les situations.
- L'affectation à un poste non exposé est parfois une demande de la travailleuse qui n'accepte pas le surcroit de risque, si minime soit-il. L'employeur a intérêt à accéder à cette demande, afin de prévenir les difficultés rencontrées dans le cas de la survenue de malformations congénitales spontanées (3% des naissances). Cette approche n'est pas une recommandation de base, puisqu'à l'évidence la taille et la flexibilité du service vont être prépondérants pour combler le poste vacant.
- L'affectation vers un poste où le niveau d'exposition est plus faible est aussi une possibilité. En médecine nucléaire, le temps de présence dans la radiopharmacie ou bien la manipulation d’iodures seront restreints, voire supprimés.
- Une considération éthique est à prendre en compte dans ces deux derniers cas puisqu'un autre travailleur subira une augmentation de la dose reçue du fait de la grossesse de sa collègue.
- Fréquemment, la travailleuse enceinte souhaite continuer son activité normalement, car l'activité du service et la qualité de la prise en charge du patient dépendent de cette personne. Du point de vue de la radioprotection ceci est acceptable dès lors que la dose au fœtus a été raisonnablement et précisément estimée, et qu'elle reste inférieure à 1 mSv entre la date de déclaration de la grossesse et la naissance. Une étude de poste doit permettre de s'assurer qu'un accident à un fort niveau d'exposition est improbable.
- La limite de dose au fœtus recommandée n'est pas directement comparable à la dose mesurée par le dosimètre personnel. En médecine nucléaire, on estime que la dose au fœtus n'excède pas 25% de la dose mesurée par le dosimètre personnel.
- Au total, des facteurs autres que l'exposition aux rayonnements ionisants sont aussi à prendre en compte dans les études de poste pour les femmes enceintes car dans le domaine médical, le personnel est souvent soumis à des contraintes ergonomiques (porter les patients, porter un tablier de protection, se baisser,…).
Une femme enceinte peut-elle accompagner un ami, son conjoint ou un enfant lors d’un examen de médecine nucléaire ?
Ce n'est pas souhaitable. Bien que l'irradiation provenant de la personne passant l'examen soit faible, il est préférable de maintenir le niveau d'exposition au fœtus aussi faible que raisonnablement possible. Si la présence de la femme enceinte est indispensable pour réconforter un enfant en bas âge, des recommandations spécifiques sur la distance à respecter avec l'enfant et les autres patients présents en vue d’un examen scintigraphique, doivent lui être communiquées. Dans de tels cas, le temps passé à proximité de ces personnes doit être le plus court possible.
Une patiente peut-elle allaiter après un examen de médecine nucléaire ?
Une partie du médicament radiopharmaceutique est excrétée en petites quantités dans le lait maternel. Le principe de précaution incite à conseiller à la mère de cesser l’allaitement quel que soit le médicament radiopharmaceutique. Néanmoins, dans le cas où la patiente souhaite poursuivre l’allaitement, des conseils peuvent lui être donnés de façon à limiter la dose efficace au nourrisson à 1 mSv. Les conseils dépendent du type de médicament radiopharmaceutique administré, et seront donnés par le médecin nucléaire en charge de l’examen.
Que se passe-t-il si une aide-soignante / agent de service est à un stade précoce de sa grossesse et qu'elle est exposée à un patient après administration de médicament radiopharmaceutique ?
Il n'y a pas de risque particulier induit par ce type d'exposition, dans la mesure où le temps de présence auprès du patient est court.
Quelles sont les conséquences de la réalisation d'un examen scanographique abdominal chez une femme ignorant sa grossesse ?
Dans ce cas, la dose reçue par l'embryon doit être estimée, mais seulement par un physicien médical ou un expert en radioprotection ayant des compétences en dosimétrie (contacter l’IRSN à rpmed@irsn.fr). La patiente sera alors informée par son médecin des risques potentiels engendrés par l'exposition du fœtus aux rayonnements ionisants.
Généralement, le risque est faible, l'irradiation ayant eu lieu lors des 3 premières semaines de grossesse. Dans quelques cas, la grossesse est à un stade plus avancé et la dose délivrée peut ne pas être négligeable, mais il est exceptionnel que le niveau de dose amène à conseiller une interruption de grossesse. En effet si le fœtus est hors du champ d’irradiation, la dose est inférieure à l’exposition naturelle annuelle.
Si le fœtus est dans le champ d’exposition, il convient de demander un calcul de dose afin de conseiller son médecin traitant ou son gynécologue. Dans ce cas, les paramètres d'acquisition ainsi que les indications dosimétriques doivent être relevés. Si ces informations ne sont pas connues des hypothèses peuvent être faites pour le calcul dosimétrique, mais il est préférable d'utiliser les données réelles. La date de début de grossesse ou la date des dernières règles doit également être connue.
Quelles sont les doses habituellement délivrées au fœtus en radiologie dentaire ?
La dose délivrée au fœtus lors d'un examen dentaire est estimée entre 0,3 et 1 micro sievert (µSv), ce qui est inférieur à l'exposition naturelle quotidienne (environ 7 µSv) reçue par le fœtus. Aussi, le risque encouru par un fœtus exposé à quelques µSv lors d'un examen de radiologie dentaire est extrêmement faible.
Un examen de radiologie dentaire peut-il être réalisé chez une femme enceinte ?
Compte tenu de la localisation et des faibles doses délivrées, il n’y a pas lieu de refuser l’examen. Néanmoins, pour rassurer la patiente, un tablier de protection peut être utilisé par précaution, d'autant plus qu'il ne nuit pas à la qualité de l'examen.
Quel est le risque lié à un examen radiologique lors de la grossesse ?
Pour les examens diagnostiques justifiés médicalement, le risque induit par l'absence de diagnostic est très largement supérieur au risque induit par l'exposition aux rayonnements ionisants. Les examens où le fœtus est à distance de la région explorée (crâne, thorax, extrémités) peuvent être réalisés sans risque.
Si un examen se situe dans des niveaux de doses élevés et que le fœtus est dans ou à proximité immédiate de la région examinée, une attention particulière devra être portée à la diminution de la dose au fœtus tout en conservant l'intérêt diagnostique de l'examen. Ceci peut être réalisé en adaptant la procédure et notamment en exploitant les clichés au fur et à mesure jusqu'à l'établissement du diagnostic.
Un cathétérisme cardiaque peut-il être réalisé durant la grossesse ?
Oui. Il existe de nombreuses situations où le bénéfice apporté par l'examen est largement supérieur aux dommages potentiels mineurs pouvant être provoqués par l'exposition aux rayonnements ionisants. Toutefois, comme toute procédure médicale, la justification clinique doit être évaluée en tenant compte du moment où l'intervention doit être réalisée, ainsi que l'estimation prévisionnelle de la dose au fœtus. Dès lors que l'intervention est justifiée, une attention particulière doit être portée à l'optimisation du déroulement de la procédure afin de réduire l'exposition du fœtus, sans détriment pour l'objectif clinique attendu.
Pour ce type de procédure, l'exposition du fœtus est essentiellement due au rayonnement diffusé à l'intérieur de la mère. Les principales méthodes utilisées pour réduire la dose au fœtus consistent à : diminuer la taille du champ irradié au strict nécessaire, choisir l'incidence du faisceau primaire de telle sorte qu'il soit le plus éloigné du fœtus, choisir des paramètres d'exposition appropriés, et s'assurer que la durée d'exposition est aussi faible que possible.
Pour les procédures correctement réalisées, les doses estimées sont habituellement faibles et bien en deçà des niveaux de dose susceptibles d'entraîner des effets, toutefois un calcul de dose par un physicien médical expérimenté est souhaitable. Enfin, l'utilisation d'un tablier plombé pour arrêter le faisceau primaire en regard du fœtus n'a pas d'effet significatif, mais peut rassurer la patiente et le personnel. Dans ce cas l'utilisation du tablier est recommandée sous réserve qu'il ne remette pas en cause la qualité de l'intervention.
