Surexpositions en radiochirurgie au Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse : l'IRSN a rendu un premier rapport d'expertise sur le fonctionnement de l'accélérateur

Le Centre Régional de Radiochirurgie Stéréotaxique (CRRS) du CHU de Toulouse est équipé depuis avril 2006 d’un accélérateur Novalis (société Brainlab) destiné au traitement de pathologies intracrâniennes par des microfaisceaux de rayonnements ionisants (radiochirurgie stéréotaxique).

En avril 2007, la société Brainlab décèle une anomalie dans les fichiers transmis par le CRRS depuis mars 2006 et conclut que cette anomalie provient vraisemblablement de l’utilisation d’un détecteur inadapté pour la mesure de l’un des paramètres d’étalonnage de l’accélérateur. Suite à cette erreur, 145 patients auraient subi une surexposition d’importance variable selon les cas.

L’objet de cette première expertise de l’IRSN était de rechercher les causes techniques du dysfonctionnement et de vérifier que les protocoles d’étalonnage actuellement en application au CRRS sont bien conformes aux procédures du constructeur et aux recommandations en vigueur.

Le CRRS utilise l’accélérateur selon deux modes de fonctionnement pour adapter la forme des microfaisceaux à celle de la cible à traiter :

• l’un modulable, par un collimateur multilames permettant d’adapter la forme du faisceau à celle de la lésion et de limiter au mieux l’exposition des tissus sains,
• l’autre non modulable, par un collimateur conique fixé en sortie de l’accélérateur qui permet d’obtenir un champ circulaire de diamètre fixe de 4 ou 6 mm.

Pour les microfaisceaux modulés par le collimateur multilames, l’IRSN a établi que l’erreur de mesure commise sur la détermination de l’un des coefficients d’étalonnage lors de l’étalonnage de l’accélérateur en avril 2006, résulte uniquement du choix inapproprié du détecteur, dont le volume sensible était trop grand devant les dimensions des faisceaux à étalonner.

L’IRSN a également vérifié que les nouvelles mesures des coefficients d’étalonnage, réalisées en avril 2007 avec un détecteur de taille adaptée, ont effectivement permis de corriger l’erreur d’étalonnage du faisceau.

Cette expertise, dont le rapport a été remis à l’Autorité de Sûreté Nucléaire, a conduit l’IRSN à émettre un certain nombre de recommandations, concernant notamment les contrôles de qualité réglementaires, la recette technique des accélérateurs par le constructeur, la mise en place d’intercomparaisons nationales. De plus l’IRSN recommande la suspension de l’utilisation des collimateurs coniques de diamètre 4 mm tant que des protocoles standardisés d’étalonnage n’auront pas été adoptés au niveau national, voire international.

L’IRSN poursuit son expertise en vue d’évaluer patient par patient l’importance des surexpositions au niveau des structures cérébrales les plus radiosensibles. Les résultats de cette expertise scientifique pluridisciplinaire très complexe ne seront pas disponibles avant mars 2008.

Lire la note de synthèse du rapport.