FAQ Pratiques interventionnelles radioguidées

Différents paramètres interviennent, en lien avec l'équipement et l’acte à réaliser (particularité du patient et de la procédure) :

• Les paramètres liés à l'équipement : 
  • Technologie du type d’imageur 
  • Existence de modes d’utilisation « faible dose »
  • Utilisations en modes scopie ou graphie (ciné)
  • Différentes tailles de champ sélectionnables, et collimation supplémentaire
  • Grilles anti-diffusantes
  • Affichage persistant de la dernière image de scopie sur les écrans
  • Modes de scopie pulsée paramétrables
  • Zoom numérique
  • Logiciels d’aide au recentrage (sans utilisation de RX)
• Les paramètres liés au patient : le volume de tissu ou l'épaisseur du patient dans le faisceau, position de l'organe cible, complexité de l’intervention,
• Les principaux paramètres liés à la procédure : 
  • Réglages de paramètres par type de procédures, sélectionnés en début d’intervention
  • Positionnement du patient, idéalement le plus loin possible du tube à RX et le plus près possible du détecteur
  • Incidences dans l’axe antéro-postérieur du patient plutôt qu’obliques ou de profil (diminution de l’épaisseur à traverser)
  • Utilisation du mode scopie plutôt que graphie (ciné)
  • Grilles anti-diffusantes à éviter en cas d’épaisseur patient inférieure à 10cm et hautes tensions inférieures à 60kV
  • Utilisation de la scopie pulsée (avec la cadence d’images la plus faible possible) plutôt que continue
  • Utilisation d’un zoom numérique
  • Limitation autant que possible du temps de scopie

Non, les radiodermites sont très rares et l'estimation la plus pessimiste est de 1/10000 interventions. Les manifestations cliniques peuvent aller de l'érythème modéré à l'ulcération profonde de la peau.

Les effets secondaires peuvent apparaitre plusieurs semaines à plusieurs mois après l'intervention et peuvent ainsi être difficiles à diagnostiquer. La plupart de ces effets peuvent être évités par la mise en place de procédures optimisées.

L'expérience a montré que les patients vont habituellement consulter un médecin ou un dermatologue quand les symptômes apparaissent. L’apparition d’éventuels symptômes n’étant pas immédiat après une intervention, ces effets sont souvent interprétés comme des piqures d'insecte, des brulures électriques ou chimiques ou des dermites de contact. Typiquement, pour les radiodermites avérées, les méthodes de traitement habituelles par des crèmes ne soulagent pas le patient.

Ainsi, pour éviter un retard de prise en charge appropriée, il est recommandé de demander au patient :

• d’informer le radiologue/praticien interventionnel en cas d’apparition d'éventuelles rougeurs de la peau au niveau des zones exposées au faisceau de rayons X (par exemple dans le dos du patient),
• en cas de consultation d’un autre professionnel de santé au sujet de lésions cutanées, d’informer ce dernier de son intervention récente (semaines à mois précédents).

L'utilisation de tabliers plombés pour les patients a considérablement évolué et n’est plus recommandée que dans certains cas en raison des nouvelles connaissances et de l’utilisation de techniques efficaces pour réduire la dose*, comme, pour ce qui concerne la radiologie interventionnelle, la collimation, les détecteurs numériques et la modulation automatique de l'exposition.

Les professionnels (principalement les praticiens et les physiciens médicaux) sont les mieux placés pour déterminer l'utilisation appropriée du tablier plombé. 
Il est recommandé que les cas spécifiques où l'utilisation d’un tablier plombé peut s’avérer utile soient indiqués dans les protocoles écrits du service. 

* « Position Paper on Patient Contact Shielding » HERCA-WGMA – Novembre 2023 disponible via https://www.herca.org/download/11692/?tmstv=1729257793

Pour aller plus loin : P. Hiles et al. European consensus on patient contact shielding, Radiography, Volume 28, Issue 2, 2022, Pages 353-359, ISSN 1078-8174, https://doi.org/10.1016/j.radi.2021.12.003.

Comme pour tout travailleur, la radioprotection des praticiens interventionnels repose sur les trois principes connus : le temps, la distance et les écrans. 
L'exposition aux rayonnements ionisants des praticiens interventionnels peut être élevée du fait de leur positionnement près du tube à rayons X et de la nécessité de rester proche du patient la plupart du temps.
De ce fait, elle doit être réduite par la mise en place des protections (écrans) : en effet, la majorité du rayonnement peut être atténué par un tablier équivalent plomb, selon sa composition. La panoplie complète d’équipement de protection individuelle (EPI) du praticien interventionnel comprend une veste plombée, une jupe plombée, un protège-thyroïde plombé et des lunettes plombées avec protections latérales.
Le port d’EPI doit venir compléter la présence d’équipements de protection collective (EPC), tels que les moyens de protection biologique (parois et portes du local), les cabines de radioprotection, paravents plombés, suspensions plafonnières, bavolets, etc. Ces EPC permettent de protéger au mieux les travailleurs n’étant pas à proximité immédiate du patient pendant l’intervention.

Consulter la fiche INRS : Radioprotection secteur médical - Procédures interventionnelles radioguidées - FR19 

Une utilisation appropriée des équipements et techniques de protection (suspensions plafonnières, lunettes plombées avec protections latérales ou cabines de radioprotection) peuvent prévenir le risque de cataracte radio-induite après plusieurs années d'activité professionnelle en radiologie interventionnelle.
 
Les procédures radioguidées sont en augmentation constante, touchent plusieurs spécialités médico-chirurgicales très différentes, et quelques opérateurs réalisent souvent un grand nombre d'interventions (1000 par an, voire plus). Des mesures et calculs mettent en évidence qu'en l'absence d'application des procédures de radioprotection et d'utilisation des équipements de protection, le seuil d'apparition d'une cataracte est franchi avec possibilité de lésions radio-induites du cristallin. Une mise en œuvre correcte de la radioprotection permet d’éviter l'apparition de lésions du cristallin même si la charge de travail est élevée.
Ces données ont notamment été démontrées dans les résultats de suivi de la cohorte O’Cloc (Jacob et al, 2013a, Jacob et al, 2013b, Jacob et al, 2014). A l’échelle européenne, le projet EURALOC (2015-2017) a inclus près de 300 cardiologues interventionnels dans toute l'Europe : ils montrent l'importance de la surveillance dosimétrique chez les professionnels de santé et l'utilisation des équipements de radioprotection (Domienik-Andrzejewska et al., 2018 ; Covens et al., 2018 ; Struelens et al., 2018)

Plus d’informations sur l’étude O’CLOC : Etude du risque de cataracte radio-induite chez les cardiologues interventionnels : l’étude O’CLOC (irsn.fr)
 
En 2011 la Commission internationale de protection radiologique (CIPR) a publié une déclaration en faveur d’une réduction de la limite de dose équivalente au cristallin pour les travailleurs dans les situations d’expositions planifiées. Elle y recommandait une limite de dose de 20 mSv par an, en moyenne sur des périodes définies de 5 ans, sans dépasser 50 mSv au cours d’une même année.
La directive Euratom 2013/59 de 2013 a entériné ces recommandations.
Au niveau national, la législation française a entériné dans le décret 2018-437 la valeur limite d’exposition professionnelle des travailleurs à 20 mSv sur 12 mois consécutifs, applicable en l’état depuis le 1er juillet 2023 (article R.4451-6 du Code du travail).

Tous domaines d’activité confondus, l’IRSN a établi des recommandations sur les bonnes pratiques en matière de radioprotection des travailleurs dans la perspective de l’abaissement de la limite réglementaire de dose équivalente pour le cristallin (télécharger le rapport IRSN PRP-HOM/2013-00010).