Savoir et comprendre

Les deux rapports publiés par l’IRSN, établis suite à la saisine de l’ASN à l’été 2007, font la lumière sur les causes et les conséquences médicales de cet accident, qui a touché 145 patients traités entre avril 2006 et avril 2007. Le premier rapport porte sur le fonctionnement de l’accélérateur et le second sur l’impact des surexpositions sur la santé des patients.

Plus d’une vingtaine d’experts et chercheurs de l’institut, combinant notamment des savoirs de référence dans les domaines de la dosimétrie, de la physique des rayonnements ionisants, de la radiopathologie du système nerveux central, ont oeuvré pendant plusieurs mois à cette expertise particulièrement complexe.

Ces deux rapports d’expertise, remis en octobre 2007 et février 2008, ont établi que :

• l’accident n’est imputable qu’à une seule cause technique, une erreur d’étalonnage intervenue lors de la mise en service de l‘accélérateur, et par la suite indétectable par les équipes du CHU avec les moyens dont ils disposaient ;
• cette erreur a entraîné une sur-irradiation d’importance variable selon les patients, en fonction du volume de la lésion à traiter ;
• la sur-irradiation ne peut être mise en cause pour les 18 décès survenus jusqu’ici parmi les 145 patients (16 décès suite à l’évolution classique de pathologies au pronostic généralement défavorable, telles que les métastases cérébrales ou les tumeurs gliales malignes, et 2 décès des suites de pathologies non liées au système nerveux central) ;
• environ un tiers de la cohorte traitée pour des pathologies bénignes, plus particulièrement les patients traités pour un neurinome de l’acoustique, présente ou pourrait présenter des complications neurologiques secondaires. En effet, l’IRSN a identifié des patients à risque d’apparition de complications dans les prochaines années. Cette proportion est élevée par rapport à ce qui peut être normalement attendu à la suite de tels traitements. Certaines de ces complications sont toutefois réversibles. Dans ces conditions, l’entière connaissance de l’impact sanitaire de cet accident ne pourra être appréhendée que d’ici 2011-2012.

L’IRSN a formulé plusieurs recommandations visant à :

• maintenir sur une longue période le suivi clinique déjà mis en place par le CHU, et le cas échéant le compléter par un suivi psychologique pour certains patients ;
• faire progresser les bonnes pratiques de radio-chirurgie, à la lumière des enseignements de cet accident. L’IRSN a en effet identifié plusieurs pistes de progrès, dont la confirmation nécessitera un suivi scientifique durable de cette cohorte ;
• renforcer les procédures d’assurance qualité lors de la mise en service de tels appareils, et définir des protocoles d’étalonnage « standard ». 

Tlécharger les rapports d'expertise de l'IRSN :  

• Note de synthèse du 1er rapport d’expertise de l’IRSN
• Note de synthèse du 2e rapport d’expertise de l’IRSN
• 1er rapport d’expertise de l'IRSN « Accident de surexposition au Centre hospitalier universitaire de Toulouse : Vérification des protocoles expérimentaux d'étalonnage des microfaisceaux avant et après correction du dysfonctionnement »
• 2nd rapport d’expertise de l'IRSN « L’accident de radio-chirurgie stéréotaxique au centre hospitalier universitaire de Toulouse : Evaluation dosimétrique t clinique - Analyse de risque »

En savoir plus :

• Dossier Les accidents de radiothérapie
• Programme de recherche Rosiris : Comprendre et évaluer les risques en radiothérapie
• Rapport de l'IRSN « Les accidents dus aux rayonnements ionisants : bilan d'un demi siècle
• Rapport de l'IRSN « Améliorer la sécurité des traitements en radiothérapie en développant une culture de sûreté