Savoir et comprendre

L'accident de radiochirurgie de Toulouse

Le Centre Régional de Radiochirurgie Stéréotaxique (CRRS) du CHU de Toulouse s'est équipé en avril 2006 d'un appareil destiné à la radiochirurgie et à la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne.

 

En avril 2007, le fabriquant de l'appareil (la société Brainlab) a décelé une anomalie dans les fichiers de suivi dosimétrique transmis par le CRRS, et a conclus que cette anomalie provenait vraisemblablement de l’utilisation d’un détecteur inadapté pour la mesure de l’un des paramètres d’étalonnage de l’appareil.

 

Suite à cette erreur, 145 personnes traitées au CRRS ont été victimes de doses excessives de rayonnement. Ces patients étaient traités au niveau du système nerveux central pour des tumeurs bénignes, malignes et des lésions vasculaires.

 

Saisi par l'Autorité de Sûreté Nucléaire à l'été 2007, l'IRSN a réalisé une expertise pour faire la lumière sur les causes et les conséquences médicales de cet accident.

 

(Dernière mise à jour : Décembre 2012)

Résultats de l'expertise de l'IRSN

Les deux rapports publiés par l’IRSN, établis suite à la saisine de l’ASN à l’été 2007, font la lumière sur les causes et les conséquences médicales de cet accident, qui a touché 145 patients traités entre avril 2006 et avril 2007. Le premier rapport porte sur le fonctionnement de l’accélérateur et le second sur l’impact des surexpositions sur la santé des patients.