Savoir et comprendre

Radiothérapie externe

Cumberland - Etats-Unis – 1987-1988
Un fichier informatique utilisé pour le traitement de cancers de l’encéphale avec un collimateur additionnel (« trimmer ») n’a pas été mis à jour lors du changement de la source. Or, quelques mois plus tard, ce type de traitement reprend et le fichier informatique des « trimmers » contenant les données de la source précédente a été utilisé. 33 patients ont reçu des doses dépassant de 75% la dose prescrite ; 20 patients étaient décédés avant la fin du traitement.

Royaume Uni – 1982-1991
Les calculs manuels constituaient l’unique méthode pour la planification des traitements (TPS) et des facteurs correctifs étaient appliqués. En 1982, cet hôpital fait l’acquisition d’un système de planification des traitements mais les facteurs de correction sont toujours appliqués alors qu’ils sont déjà intégrés dans le TPS. 1045 patients ont eu une dose inférieure aux prescriptions et au moins 492 ont développé une rechute locale probablement en raison du sous dosage.

Saragosse – Espagne – 1991
A la suite d’un problème d’instabilité du faisceau de rayonnement d’un accélérateur linéaire, le faisceau est restauré mais des affichages contradictoires sont observés sans être totalement et correctement analysés. Les traitements sont malgré tout repris, conduisant à la surexposition de 27 patients dont 15 sont décédés des suites de cette surexposition.

San José - Costa Rica – 1996
Une erreur de calibration au cours du remplacement de la source de cobalt 60 a entraîné l’augmentation du temps d’exposition des malades. Durant plus de quatre semaines, 115 patients ont été traités et ont reçu des doses 1,6 fois plus élevées que celles prescrites ; au moins 17 personnes sont décédées des suites de cette surexposition.

Panama - 2000-2001
Un logiciel de planification de traitement (TPS) est utilisé en dehors de ses limites de validité pour certaines configurations de traitement. Cela conduit à un surdosage pour 28 patients sur une période de 6 mois. 8 patients au moins sont décédés de cette surexposition.

Bialystock – Pologne – 2001
Un accélérateur linéaire a été utilisé, suite à une coupure de courant ayant entraîné un dysfonctionnement de l'appareil, sans que soient vérifiées les doses délivrées au redémarrage de l’installation. Cinq patientes traitées pour cancer du sein ont reçu des doses 10 à 20 fois plus élevées que celles prévues pour leur traitement. Ce surdosage a entraîné l’apparition de nécroses gravissimes, dont les plus sérieuses ont été traitées en France à l’Institut Curie.

Curiethérapie

Indiana – Etats-Unis – 1992
Un patient doit être traité avec une curiethérapie à fort débit de dose. Lors de la première fraction, le radiothérapeute rencontre des difficultés dans le positionnement de la source dans le cathéter et décide de la retirer, mais la source s’est détachée du mécanisme d’entraînement alors qu’elle se trouvait encore dans le patient. Le personnel ne tient pas compte d’une alarme émise par un détecteur. Le patient repart avec la source avant qu’elle ne tombe 4 jours après. Le patient a reçu une dose de 20 Gy à 1 cm de la source et meurt peu de temps après la chute de la source. 

Les accidents de radiothérapie en France

Quatre accidents de radiothérapie sont survenus récemment en France :

Accident de Grenoble – 2003
Un problème de transmission des données entre le logiciel de planification de traitement (TPS) et l’accélérateur linéaire s’est produit. Dès lors, des filtres « en coin » n’ont pas été mis en place contrairement à ce qu’il aurait fallu. Ceci a conduit à la surexposition d’un patient en 2003. L’accident n’a été mis en évidence que fin 2004.

Accident de Lyon – 2004
Une patiente doit être traitée par radiothérapie afin de circonscrire une malformation artério-veineuse au niveau du cerveau. Suite à un problème de communication au sein du service, un mauvais réglage du champ d’irradiation conduit à surexposer une zone plus importante que celle prévue par le traitement. Après de nombreuses complications obligeant à intervenir par chirurgie, la patiente décède début 2006 sans que le lien de causalité entre l’accident et l’apparition d’une fistule oeso-trachéale et d’une fibrose puisse être établi.

Accident de Tours – 2004
Entre septembre et octobre 2004, un patient a été surexposé lors d’un traitement par radiothérapie externe en raison de la superposition anormale de deux champs d’irradiation qui auraient dus être jointifs. Des signes cliniques anormaux ont été diagnostiqués en novembre 2006, et la vérification des données du traitement par l’établissement ont mis en évidence que le patient a reçu une dose totale supérieure à celle initialement prévue.

Accident d'Epinal - 2004 et 2005
Entre mai 2004 et mai 2005, 24 patients pris en charge pour un cancer de la prostate ont été traités dans des conditions d'irradiation différentes de celles utilisées pour la planification du traitement. En effet, leur traitement a été planifié avec coins « statiques » mais réalisé avec des coins « dynamiques ». Ceci a conduit à une surexposition de l'ordre de 20% par rapport à la dose prescrite. Cinq décès ont été recensés, dont certains ne sont  pas en lien direct avec l'accident. Entre 2001 et 2006, environ 400 patients traités pour un cancer de la prostate ont été surexposés (de l'ordre de 8%). Cette surexposition systématique est liée à la réalisation quotidienne d'images de contrôle.

Accident de Toulouse - 2006 et 2007
Entre avril 2006 et avril 2007, des erreurs d'étalonnage de l'appareil de radiochirurgie du CHU de Toulouse ont entraîné la surexposition de 145 patients.

En savoir plus :

• L'accident de Toulouse
• L'accident d'Epinal