Savoir et comprendre

Les praticiens utilisent de plus en plus la radiologie interventionnelle pour guider leurs gestes. Elle permet de réduire les complications postopératoires avec des actes moins invasifs, mais le risque radiologique est bien réel. C’est pourquoi cette technique fait l’objet d’une attention particulière des pouvoirs publics. L’IRSN est partie prenante dans l’optimisation des pratiques.

Un geste invasif associé à un guidage sous rayons X : cette technique d’imagerie comporte des risques d’effets indésirables pour le patient si les doses délivrées aux tissus dépassent le seuil de tolérance. Ils sont bien entendu à considérer au regard du bénéfice de l’intervention.

Apparue au milieu des années 1960, la radiologie interventionnelle est pratiquée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques dans de nombreux domaines cliniques.

En cardiologie, pour la pose de stents, par exemple. Ce geste permet d’éviter une chirurgie lourde. Aujourd’hui, ces petits ressorts sont introduits dans une artère au niveau de l’aine ou du poignet et remontés jusqu’au cœur, sous radioscopie – acte radioguidé. En cancérologie, cette méthode peut être utilisée pour réaliser une biopsie d’une tumeur, injecter une chimiothérapie ou encore détruire des tissus cancéreux par radiofréquence.

En neurologie, elle consiste par exemple à éliminer des malformations artérioveineuses ou à emboliser un vaisseau dans le cerveau. La radiologie interventionnelle est utilisée pour stopper une hémorragie dans une situation d’urgence, après un traumatisme accidentel ou un accouchement. Elle s’applique à l’orthopédie pour la pose de prothèses…

Avec cette technique, les interventions sont allégées : une petite incision suffit ! Les risques opératoires et d’infections nosocomiales sont réduits et les durées d’hospitalisation diminuées. Certains actes peuvent être pratiqués en ambulatoire.

Des doses faibles, mais fréquentes 

Le recours à la radiologie interventionnelle est en croissance constante : elle enregistre une augmentation de 30% entre 2007 et 2009. Ce développement a amené, ces dernières années, à se pencher sur le risque induit par cette pratique. « Elle utilise des rayonnements d’énergie plus faible que la radiothérapie ou la médecine nucléaire », explique Bernard Aubert, physicien médical à l’IRSN, spécialisé dans la radioprotection du patient.

« Comme la radiologie conventionnelle, elle est souvent associée à des doses faibles. Sauf que l’interventionnel suppose la réalisation d’images répétées pour suivre le geste de l’opérateur au cours d’actes médicaux. Ceux-ci durent de quelques minutes à plus d’une heure selon leur complexité. En imagerie classique, une radiographie du thorax correspond à moins de 1 milligray et un scanner du tronc à 20 milligrays. L’exposition dans les actes interventionnels les plus longs dépasse le gray. Il y a un facteur 1 000 entre les deux. »

Le bénéfice de l’intervention doit être pesé au regard des risques radiologiques. Les doses de rayons en jeu dans la radiologie interventionnelle sont devenues une préoccupation des pouvoirs publics, lors de la réorganisation structurelle de la radioprotection[1] en 2002. « Même si des incidents sont rares et les séquelles souvent bénignes, les actes méritent d’être optimisés », complète Bernard Aubert.

De la rougeur à la brûlure

Au-delà d’un seuil de tolérance, variable entre les individus, l’utilisation des rayons X peut avoir des effets indésirables déterministes. Ils apparaissent dans les jours voire dans les semaines qui suivent l’intervention et sont proportionnels à la dose reçue. Il s’agit d’une rougeur cutanée, d’une dépilation, les deux étant réversibles. Dans les cas les plus graves, la peau présente une brûlure profonde qui nécessitera un traitement long, des greffes de peau, voire l’utilisation de cellules souches. Des séquelles sont alors possibles.

Des effets stochastiques – aléatoires – peuvent aussi survenir, comme un cancer à long terme. Mais aucun lien n’a encore pu être établi entre un ou plusieurs actes de radiologie interventionnelle et l’apparition de tumeurs. Ce risque est à prendre en compte en ce qui concerne les enfants. Ils sont plus radiosensibles que les adultes et leur jeunesse laisse plus de temps à des cancers pour faire leur apparition.

Plusieurs causes sont susceptibles d’être à l’origine d’événements de radioprotection en radiologie interventionnelle. Outre la durée de l’intervention, synonyme de doses plus élevées – nombreux clichés, temps de scopie plus longs –, la qualité des appareils, leur vétusté, des défaillances dans les procédures d’optimisation et le manque de "culture de radioprotection" peuvent être incriminés.

En matière d’équipements, « jusqu’au début des années 2000, les appareils étaient rarement pourvus de dispositifs de mesures dosimétriques », note Bernard Aubert. « Aujourd’hui, la plupart le sont, avec une estimation au terme de chaque acte. Parfois, il y a un indicateur visuel en cours d’intervention, glissant du vert au rouge en passant par le jaune et l’orange au fur et à mesure de l’augmentation de la dose utilisée. Le praticien ne pourra pas forcément interrompre une intervention en cours, mais prendra conscience de l’exposition. Son patient sera ainsi mieux informé et suivi. »

Le mieux étant l’ennemi du bien, « les installations les plus récentes fournissent des images de plus en plus belles », ajoute Cécile Étard, chargée du suivi de l’exposition médicale de la population française liée aux actes diagnostiques à l’IRSN. « Certains médecins résistent mal à la tentation d’avoir de beaux clichés. Ils sont pourtant synonymes d’irradiations plus importantes. »

Tout incident doit être signalé

La radiologie interventionnelle est bien souvent pratiquée par des cardiologues, des neurologues ou des chirurgiens. La présence d’un radiologue n’est pas obligatoire. « Nous n’avions pas de culture de la radioprotection », reconnaît le Dr Jean-Louis Georges, cardiologue au centre hospitalier de Versailles (Yvelines).

« Tous les professionnels de santé opérant dans le champ de la radiologie interventionnelle doivent depuis 2009 justifier d’une formation spécifique. L’objectif est de nous sensibiliser aux dangers et d’apprendre à travailler avec la qualité d’image nécessaire et suffisante pour la réalisation d’un geste opératoire. »

Depuis 2005, la déclaration des événements significatifs de radioprotection (ESR) est devenue obligatoire auprès de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) et du préfet du département. Tout incident doit être signalé à l’Agence régionale de santé quand il concerne un patient, et à l’Inspection du travail quand il s’agit d’un professionnel. Entre 2007 et 2011, l’ASN a enregistré 1 681 signalements, dont 2 % concernaient la radiologie interventionnelle, soit 33 événements. En 2009, 545 000 actes de radiologie interventionnelle ont été réalisés en France.

Saisi par l’Autorité, l’IRSN est intervenu à plusieurs titres. Les équipes spécialisées ont apporté leur expertise dans la prise en charge médicale des radiopathologies. Elles ont participé à l’analyse dosimétrique des incidents et à l’interprétation technique des circonstances. Le ministère des Affaires sociales et de la Santé a sollicité l’Institut pour étudier des pistes d’amélioration pour la radioprotection des patients en radiologie interventionnelle.

Début 2013, des recommandations ont été émises. Elles visent à une justification plus minutieuse des actes. Le médecin doit pouvoir répondre de façon positive à la question : « L’utilisation des rayons X représente-t-elle un bénéfice, en termes diagnostiques ou thérapeutiques, pour cette intervention et pour ce patient ? » Ces conclusions appellent à une optimisation des procédures : de la préparation au suivi postopératoire en passant par son déroulement, avec la mise en place de dispositifs d’alerte. Contrairement à ce qui existe pour les travailleurs, il n’y a pas de limite de dose pour les expositions médicales, si les actes sont justifiés sur le plan thérapeutique.

En avril 2013, l’IRSN a complété sa recommandation en proposant l’instauration de niveaux de référence nationaux pour les actes de radiologie interventionnelle, analogues à ceux déjà en place pour les examens de radiographie et scanographie.

Note :

1- Création de l’IRSN à la suite de la fusion de l’Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI) avec l’Institut de protection et de sûreté nucléaire (IPSN), et de la Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection, renommée Autorité de sûreté nucléaire (ASN).

En savoir plus :

• Fiche d’information La radiologie interventionnelle
• Fédération de radiologie interventionnelle membre de la Société française de radiologie
• Guide pratique de radiologie interventionnelle