Savoir et comprendre

L'accident en radiothérapie d'Epinal

Au centre hospitalier Jean Monnet d’Epinal (Vosges), plusieurs erreurs, à différentes périodes, ont conduit au surdosage de patients traités par radiothérapie. En voici la chronologie : 

  • un accident grave a affecté, entre mai 2004 et août 2005, 24 patients. Traités pour un cancer de la prostate, leur dose a été trop importante à cause d’une mauvaise utilisation du logiciel de planification du traitement ;
  • un dysfonctionnement systématique pour les patients traités entre 2001 et 2006 pour un cancer de la prostate. Cela représente environ 400 patients. En effet, à chaque séance de contrôle de positionnement, chaque patient recevait une dose, jamais comptabilisée ;
  • un deuxième dysfonctionnement systématique de paramétrage, entre 1989 et 2000, d'un autre logiciel de planification du traitement a conduit à des temps d’irradiation légèrement plus longs. Ainsi, sur l’ensemble des cancers traités au centre hospitalier d’Epinal durant cette période - soit 5000 patients -, environ 300 auraient reçu un excès de dose possiblement dommageable (supérieur à 7%).

L’IRSN a été chargé d’étudier minutieusement les différents surdosages de l’ensemble des patients.

(Dernière mise à jour : Mars 2013)

La démarche d’expertise

Trois causes distinctes de sur-expositions ont été successivement découvertes au Centre Hospitalier d'Epinal.
Les conclusions de l’IRSN

Cet accident sanitaire concerne près de 5000 patients. Environ 300 auraient reçu une dose supérieure de 7% à celle qui aurait dû leur être délivrée. Chez les autres patients, le surdosage n’excéderait pas 5,5%, une valeur de l’ordre de grandeur des incertitudes inhérentes aux pratiques standards de la radiothérapie, et qui ne devrait pas engendrer un excès significatif du nombre des complications secondaires qui peuvent survenir à la suite d’un traitement de radiothérapie.