Des leçons à apprendre des accidents à l'utilisation d'une nouvelle connaissance et culture des accidents

L’objectif de cette thèse est de mettre à jour des conditions, des mécanismes, des processus et des modalités pour une meilleure mobilisation des leçons des accidents industriels dans la prévention des risques.

Le développement des industries à haut-risques a été marqué par des catastrophes retentissantes. Des enquêtes ont été menées pour comprendre les causes profondes de ces catastrophes afin de tirer des enseignements et de définir des actions correctives. Pourtant des accidents similaires se reproduisent (navettes spatiales américaines, série noire d’accidents de BP, Tokaï-Mura puis Fukushima), mettant en exergue les manques du retour d’expérience et de l’apprentissage.

L’étude empirique des accidents industriels – d’un point de vue organisationnel, sociotechnique et systémique - permet d’observer une récurrence des causes profondes quels que soient les secteurs industriels, les époques et les cultures. Ce constat ouvre ainsi sur l’opportunité d’une capitalisation : « la connaissance des accidents ».

Cependant, l’enjeu opérationnel pour la prévention des accidents majeurs est que cette connaissance des accidents du passé puisse être utilisée dans le fonctionnement normal (en conception et en exploitation) pour le présent (lors de diagnostics) et l’anticipation (lors de pronostics) notamment dans l’expertise.

Le travail de thèse s’articule autour de deux axes principaux. Le premier consiste en une justification empirique et théorique autour de la capitalisation des leçons des accidents sous forme d’une connaissance des accidents. Le second concerne les mécanismes et dispositifs de gestion pour faciliter le transfert des connaissances des accidents et leur utilisation notamment dans l’expertise à l’IRSN lors de l’évaluation du management de la sûreté nucléaire.