Savoir et comprendre

​Source : Magazine Repères n°14, Juillet 2012

Exposés aux rayonnements ionisants, cardiologues et radiologues interventionnels risquent une cataracte. Abaisser la limite de dose au cristallin de 150 à 20 mSv [1] par an, comme le recommande la CIPR 2, soulève des questions. Aperçu avec une personne compétente en radioprotection et une scientifique de l’Institut.

Dans quel contexte ces nouvelles recommandations sur la réduction de la limite de dose admissible s’inscrivent-elles ?

Sophie Jacob : La CIPR [2] a affiné son analyse à partir des principales études sur le sujet – comme celles liées à Hiroshima-Nagasaki, Tchernobyl… – et a décidé, en avril 2011, une révision à la baisse de ses recommandations de 2007. Cet abaissement proposé va dans le sens des résultats de l’étude O’Cloc [3] menée par l’IRSN. Celle-ci a démontré que les cardiologues interventionnels français présentent quatre fois plus de risques de développer des opacités cristalliniennes de type sous-capsulaire postérieur, caractéristiques d’une cataracte radio-induite, pour des niveaux de doses aux yeux compatibles avec les nouvelles recommandations de la CIPR.

Joël Guersen : Ces données confirment l’intuition du milieu et des spécialistes, conscients de l’importance des niveaux d’exposition auxquels sont confrontés certains professionnels de santé. Je regrette simplement que O’Cloc se soit cantonnée aux cardiologues. Les radiologues interventionnels pratiquent des procédures de longue durée telles les embolisations vasculaires abdomino-pelviennes. Ces actes étant très proximaux, ils  peuvent aussi être soumis à des doses importantes. 

S. J. : L’étape suivante, une ouverture de l’étude à l’échelle de l’Europe (projet Léonora [4]), prévoit d’intégrer ces professionnels pour préciser et compléter les résultats de O’Cloc. Le projet a été soumis à la Communauté européenne par appel d’offres. Nous attendons un retour.

Comment résoudre les problèmes pratiques liés à l’abaissement de la dose limite ?

S. J. : Cet abaissement n’est pas encore intégré à la législation. Le seuil de 20 mSv par an proposé par la CIPR fait d’ailleurs débat. Est-ce trop ? Est-ce assez ? Est-ce réellement applicable sur le terrain ? L’effet est-il déterministe ou stochastique ? Difficile de trancher sans études biologiques et épidémiologiques complémentaires.

J. G. : Tout le monde s’accorde néanmoins sur la pertinence d’une réduction du seuil. Pour mettre en place des actions préventives efficaces, il convient de cibler avec précision les populations à risque. Il faut déterminer leur exposition avec un dosimètre sur trois à quatre semaines, et l’extrapolation des données sur un an.

S. J. : Idéalement, les dosimètres devraient être placés à proximité de l’œil pour des mesures au plus près de la réalité. Hélas, il n’existe pas encore de dispositif ergonomique. Au mieux, un dosimètre retenu par un élastique entourant la tête. Il y a plus pratique et confortable… 

J. G. : Prévoir un emplacement pour fixer le dosimètre sur les branches des lunettes de protection pourrait simplifier le processus de mesure. Mais, à ma connaissance, les lunettes actuelles ne sont soumises à aucun cahier des charges, tout du moins en ce qui concerne le design des montures.

S. G. : On touche ici à un autre souci pratique : le comportement des professionnels de santé. L’étude O’Cloc a souligné que, chez les plus de 40 ans, les deux tiers des praticiens exposés à des rayonnements ionisants ne portent pas de lunettes à verres plombés. Elles réduisent pourtant la dose reçue de 80 %.

Dans ce cas, comment changer les comportements ?

J. G. : Ils évoluent naturellement. Les praticiens les plus anciens sont parfois réticents à employer ces outils jugés encombrants. Les « jeunes », formés aux enjeux de radioprotection, se tournent vers la PCR pour obtenir du matériel, incitant leurs aînés à en faire de même. Au CHU de Clermont-Ferrand, tous les professionnels concernés par ce risque portent des lunettes de protection.

S. J. : Cela prouve l’impact que peut avoir un relais PCR dynamique. Ce n’est pas le cas pour tous les établissements. Je constate, lors de mes interventions auprès de « non-experts », que les esprits sont de plus en plus réceptifs, surtout depuis que la communication se focalise sur la notion de risque accentué de cataracte, beaucoup plus parlante que celle de dose seuil.

J. G. : Tant mieux, car le sempiternel « la cataracte, ça se soigne » est une excuse fallacieuse pour céder à la facilité. Au-delà du risque d’effets indésirables inhérents à toute procédure de radiologie interventionnelle, il convient de réfléchir en termes de santé globale, pour le personnel et pour les patients. En faisant des efforts pour diminuer l’exposition du cristallin, on entre dans une démarche générale de réduction des doses. On diminue du même coup celle du corps entier. Il ne faut pas oublier l’aspect économique et sociétal. Le coût de l’opération de cette pathologie n’est pas négligeable.

Le patient doit-il être informé des risques de cataracte radio-induite ?

J. G. : Si un risque est associé à la procédure médicale envisagée, il est du devoir du médecin d’en informer le patient ou sa famille afin qu’un suivi soit mis en place dès que possible. Je pense aux interventions lourdes ou aux scanners à répétition, qui peuvent délivrer des doses significatives, notamment chez les enfants.

S. J. : Pour aller plus loin, il faudrait vérifier que les doses limites actuelles pour l’adulte sont réellement adaptées aux enfants. Leur cristallin pourrait s’avérer plus sensible aux radiations. C’est une hypothèse que l’IRSN compte explorer. Pour cela, une étude pédiatrique internationale devra se mettre en place.

Notes :

1- mSv = millisievert : unité de mesure pour évaluer le risque d’apparition d’effets cancéreux et héréditaires consécutifs à une exposition à des rayonnements ionisants.

2- Commission internationale de protection radiologique.

3- Occupational Cataracts and Lens Opacities among Cardiologists. L’étude s'est intéressée à l’impact des rayonnements sur le cristallin de l’œil d’une centaine de cardiologues interventionnels français, en comparaison avec un groupe témoin. Conclusion : pour ces professionnels, le risque de présenter des opacités cristalliniennes au niveau sous-capsulaire postérieur, signature de la cataracte radio-induite, est multiplié par quatre.

4- Les résultats de l'étude O’Cloc ont incité l’IRSN à participer à la mise en place d’une étude européenne, afin d’augmenter les effectifs et d’affiner les analyses, notamment en termes de relation dose-réponse.