Savoir et comprendre

Toujours mieux. Optimiser au quotidien les protocoles de radiologie pédiatrique repose sur un important travail en amont, qu’il s’agisse de traiter des données pour refléter la pratique réelle ou de mener des études épidémiologiques.

La réduction de dose ne se limite pas aux services hospitaliers de radiologie ou aux cabinets pratiquant ces examens en ville. Dans les coulisses œuvrent d’autres acteurs comme les experts de l’IRSN. Leur travail de longue haleine permet l’optimisation des protocoles, la rédaction de normes ou encore la mise en place d’outils visant à réduire les doses délivrées lors des examens d’imagerie médicale. Démonstration par deux exemples.

 

Côté expertise : des indicateurs nationaux

Chaque année, les établissements de radiologie sont tenus d’envoyer le relevé des doses reçues par vingt patients pour deux examens courants [1]. Avec une nouveauté depuis mars 2011 : fini les fax, mails et courriers, désormais la déclaration se fait en ligne sur le site de l’IRSN.

L’Institut en déduit une valeur guide nationale (mathématiquement, le 75e centile, dose au-dessous de laquelle se situent 75 % des services) : les niveaux de référence diagnostiques (NRD). « Il ne s’agit en aucun cas d’une valeur réglementaire, mais bien d’un curseur qui reflète les pratiques en France et permet à chaque établissement de s’autoévaluer », insiste Patrice Roch, expert en radioprotection chargé de la gestion des NRD à l’IRSN. « D’ailleurs, chaque pays calcule ses propres NRD, reflet de ses propres pratiques. » Pour aider les radiologues dans leur déclaration et le calcul des doses, l’Institut a mis au point le logiciel Micado [2].

 

Dans l’attente de NRD en scanographie pédiatrique

Le hic : si des NRD pédiatriques existent en radiologie conventionnelle depuis 2004, rien de tel n’est disponible en scanographie pédiatrique, examen pourtant reconnu comme plus irradiant, car la dose est délivrée sur 360 degrés. 

La problématique est même plus complexe : « Les indications données par le scanner quant à la dose reçue par un enfant sont sous-estimées. En effet, la valeur résulte d’un calcul correspondant au volume corporel d’un adulte », développe Jean-Luc Rehel, expert en radioprotection médicale à l’Institut. « Or, plus le volume du patient est petit, plus la dose délivrée lors d’un scanner est importante, à paramètres identiques. » 

Une sous-estimation de la dose reçue qui peut atteindre un facteur 2,5 pour un nouveau-né, selon les calculs de l’IRSN. La solution : que les industriels étalonnent également leurs scanners sur des fantômes (mannequins) d’enfants, et pas uniquement d’adultes. 

 

« Nécessaires, mais non suffisants »

Pour le Professeur Dominique Sirinelli, chef de service de radiopédiatrie au CHU de Tours (Indre-et-Loire), « les NRD ont sensibilisé à la question des doses et évité des dérives. Mais il faut reconnaître qu’en radiologie conventionnelle, elles se sont heurtées à un problème d’unité [l’unité des NRD ne signifie pas grand-chose pour un radiologue habitué à un produit dose.surface], que devrait lever l’arrêté en cours de parution (voir ci-dessous Réglementation).

En scanographie, les NRD pédiatriques seront fondamentaux, mais insuffisants si les radiologues réalisent, par exemple, plus d’hélices [3] que nécessaire. » 

 

Réglementation  L’année 2011 sera peut-être celle du changement pour les niveaux de référence diagnostiques (NRD). Après un travail conjoint de l’IRSN et de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), un arrêté pourrait introduire des NRD pédiatriques à la rentrée. Les établissements seraient tenus de communiquer 30 relevés pour les quatre classes suivantes : 0-10 kg, 10-20 kg, 20-30 kg et adulte.  La révision ne s’arrête pas là. « Elle définit les NRD par des grandeurs plus accessibles aux radiologues, mais le principe actuel reste celui d’examens simples, standards, limités à une seule acquisition » explique Marc Valero, chargé de mission sur la radioprotection à l’ASN. « Demain, nous devrions évoluer vers des examens plus proches de la pratique radiologique, incluant plusieurs acquisitions. »

 

 

Côté recherche : des études

Second axe de travail : étudier l’effet sur les enfants des rayonnements ionisants par des études épidémiologiques. « Elles suivent une population avant que ne se déclare une éventuelle maladie. Cela suppose des cohortes énormes pour que les résultats soient statistiquement utilisables », résume Marie-Odile Bernier, chargée de mettre en place et de superviser ces études sur l’exposition médicale, à l’IRSN.

Exemple type : l’étude « Cohorte enfant scanner », qui avait initialement inclus 30 000 enfants de 0 à 5 ans ayant subi, entre 2000 et 2006, au moins un scanner et qui, en prenant une envergure européenne (cf. ci-dessous), va inclure 60 000 enfants supplémentaires de 0 à 10 ans ayant subi cet examen entre 2006 et 2013.

Cela permettra aux neuf pays participants d’atteindre le million d’enfants suivis afin de savoir s’ils ont plus de risque de développer un cancer comparativement à la population générale.  

 

La contribution de l’IRSN à un projet international  EPI-CT est une étude lancée en février 2011 auprès d’un million d’enfants européens. Elle mesure le risque de cancer après un scanner. Le projet pourrait dépasser les frontières de l’Union afin d’obtenir une puissance statistique qui permette d’étudier des cancers (cerveau, thyroïde, sein) moins fréquents que la leucémie. « L’IRSN participe à différents niveaux » témoigne Ausra Kesminiene, coordinatrice de l’étude au Centre international de recherche sur le cancer (CIRC). « En tant que membre du comité de dosimétrie, l’Institut travaille à affiner et individualiser les méthodologies de calcul : Marie-Odile Bernier est responsable de l’analyse descriptive de l’ensemble des cohortes internationales et Dominique Laurier est membre du comité de coordination. »

    

 

Étude Elfe lancée en avril

Une autre étude, dénommée Elfe, suivra jusqu’à leur majorité 20 000 enfants nés en 2011 en France. Le chapitre dédié aux rayonnements étudiera les examens radiologiques et l’exposition au radon afin d’évaluer un risque, compte tenu de cette dose.

« Cette étude permettra d’aller au-delà des moyennes et de mieux connaître la répartition de l’exposition » poursuit Marie-Odile Bernier. Autrement dit, de connaître les doses reçues par les enfants les plus exposés, et de les identifier (quel niveau socio-économique des parents ? suivi par un pédiatre ou un médecin de ville ?…).

Des études spécifiques se limitent à des populations plus restreintes. L’une, sur les expositions radiologiques des prématurés nés en 2002 à l’hôpital Trousseau (Paris), avait montré que la dose cumulée dépendait avant tout de la durée du séjour (de quelques jours à plusieurs mois). Elle restait cependant relativement faible.

Une autre, Carise, sur le risque de cataracte radio-induite, se limite pour le moment à une étude « pilote» sur 30 enfants ayant subi plusieurs scanners du crâne. Elle nécessiterait d’être étendue à « seulement » 1 500 enfants pour connaître les éventuels effets des rayonnements sur leur cristallin. Autant de résultats à venir.   

 

EOS : optimiser l’image et la dose Parce que, tous les ans, un budget du CHU de Bordeaux (Gironde) est dédié à l’innovation, les chefs des trois services de radiologie ont acquis le premier EOS, système d’imagerie par rayons X offrant une vision du squelette entier par simulation 3D. Son atout : des doses divisées par 2 à 10 par rapport aux systèmes de radiologie classique. « Nous finalisons une étude comparative entre EOS et un capteur plan [système récent qui a permis une réduction importante de la dose], pour laquelle j’ai sollicité l’IRSN » explique Jean-François Chateil, chef du service d’imagerie pédiatrique. « L’Institut nous a fourni des dosimètres, apporté son expertise pour savoir où les poser sur le patient et transmis les valeurs de dose enregistrées. »  Avant la publication des résultats, ce professionnel dévoile que la qualité des clichés d’EOS y apparaît au moins aussi bonne que le capteur plan, pour une dose patient inférieure, surtout pour les zones corporelles les plus basses.

 

Notes :

1- En référence à l’arrêté du 12 février 2004 relatif aux NRD. Exemples d’examens de référence : en radiographie : thorax, rachis lombaire, abdomen sans préparation, mammographie ; en scanographie : thorax, crâne, pelvis…
2- Micado (module internet de calcul de dose) évalue la dose entrée (De) que le praticien doit télédéclarer à partir du PDS (produit dose.surface) ou des paramètres d’examen.
3- Une hélice représente la zone anatomique explorée par la rotation du faisceau de rayons X autour du patient, combiné à un déplacement simultané de la table d’examen. Les NRD sont donnés par acquisition/hélice, chaque hélice supplémentaire multipliant d’autant la dose.