Savoir et comprendre

Résumé

L'implication de tous les acteurs... sinon rien

21/05/2012

​​Dans la réduction des doses, chacun joue un rôle : le médecin, le radiologue, le manipulateur, le patient, le constructeur et, en toile de fond, les experts.

Tous les professionnels du service de radiologie pédiatrique de l’hôpital Trousseau (Paris) en sont convaincus : le point de départ aura été la volonté d’un homme, le Pr Hubert Ducou le Pointe, chef du service, de réduire les doses. 

D’où la mise en place d’une organisation interne afin de transcrire la dose délivrée en radiologie conventionnelle ou en scanographie, pour chacun des 45 000 à 50 000 enfants qui consultent le service chaque année.

Cette base de données fut à l’origine d’une collaboration entre l’IRSN, à la recherche de telles informations, et le service du Pr Ducou le Pointe, en quête d’une personne apte à les traiter. « Je souhaitais savoir quelle était la dose délivrée selon le type d’examen, et si cette dose avait tendance à être stable, à augmenter ou à baisser », résume ce dernier. Avant d’avouer : « J’ai été déçu par les chiffres de 2007. Nous avions mis en place un protocole pour chaque examen en fonction du poids de l’enfant et l’étude a montré qu’il n’était pas suivi. »

Problème soulevé par les résultats de l’étude de l’IRSN : les radiologues et manipulateurs conservent les paramètres par défaut, valeurs standards décidées par le constructeur pour un patient type, au lieu de les adapter à chaque patient. Difficile parfois de bousculer les habitudes.

« Quand nous avons commencé à réduire les doses, nous avons été confrontés à des radiologues mécontents », témoigne Laurence, manipulatrice sur le scanner de l’hôpital Trousseau depuis 1986 ; elle sait néanmoins qu’elle peut compter sur le soutien de son chef de service pour convaincre certains radiologues encore trop focalisés sur la qualité de l’image. Elle convient également de sa part de responsabilité : « Dans le stress, avec un enfant qui bouge ou qui pleure, on oubliait parfois de modifier les paramètres. » 

Pour autant, la radioprotection ne se limite pas au seul paramétrage. Un énorme travail est également réalisé sur la justification de l’examen. 

« En scanner, aucun rendez-vous n’est accordé sans l’accord préalable du radiologue du service » explique Laurence. « En radiologie conventionnelle, les clichés jugés inutiles ne sont pas réalisés. » Une attention toute particulière est également portée à l’utilisation de protège-gonades ou à la position : pour une radio de main, l’enfant doit avoir la tête tournée et les jambes sur le côté. Autant d’habitudes quotidiennes à mettre en œuvre et à transmettre aux jeunes manipulateurs, généralement déjà très sensibilisés à la radioprotection pendant leur formation. 

 

Le besoin de rappels réguliers
Dr Christelle NGuyen Bourgain, pédiatre aux urgences de l’hôpital Trousseau (Paris)

« Une première évaluation du nombre de radiographies du thorax prescrites au sein de nos urgences, en février 2007, avait montré que 25 % des clichés n’étaient pas justifiés. Une toux fébrile depuis 24 ou 48 heures suffisait à prescrire, à tort, une radio du thorax par crainte de passer à côté d’une pneumopathie. 

Nous avons rédigé une fiche rappelant les règles de prescription, à destination des internes, mais aussi des médecins seniors qui les encadrent. Deux mois plus tard, le taux de clichés non justifiés avait chuté à 10 %. 

Mais les mauvaises habitudes sont progressivement revenues : 13 % en octobre 2007, puis 24 % en juin 2009. Des rappels réguliers s’avèrent aussi nécessaires qu’efficaces : en septembre 2010, ils ont pu faire de nouveau baisser le nombre de radios du thorax injustifiées à 16 %. »

 

Les résultats d’un investissement de tous 

La déception de 2007 passée et les causes identifiées, des actions correctrices ont été mises en place. « Les protocoles ont été retravaillés avec le fabricant pour chaque tranche de poids » poursuit le Pr Ducou le Pointe. « Un scanner a été modifié de manière à ce que le manipulateur soit tenu de saisir non seulement la zone anatomique, mais également le poids de l’enfant. »

Un an plus tard, une bonne nouvelle est au rendez-vous : les données 2008 montrent une nette baisse des doses reçues par les jeunes patients.  

Dans la foulée, un « physicien » est recruté, qui continue aujourd’hui à faire vivre cette étude : Aurélien Bouëtté. Personne spécialisée en radiophysique médicale, il partage son temps entre deux hôpitaux parisiens (Trousseau et Saint-Antoine) et plusieurs services (radiologie, médecine nucléaire). Sa mission : assurer la radioprotection du patient.

« Les trois premières années, je me suis concentré sur le contrôle qualité des appareils, pour répondre à la réglementation récente. Aujourd’hui, je me consacre davantage à l’optimisation », explique-t-il, conforté par ses trois premières années d’expérience. « Le traitement des données 2010 a souligné l’absence de dégradation, voire, en radiologie conventionnelle, une réduction des doses qui peut atteindre 50 % », se réjouit-il, avec la volonté de présenter désormais ces résultats tous les ans. 

Le personnel du service est demandeur de résultats concrets. Un important travail interne a été réalisé pour mettre en place un traitement automatique, qui permet aujourd’hui de compiler rapidement les données de toute une année. Ces chiffres permettront d’identifier les examens les plus irradiants et de fixer des priorités, puis de modifier les constantes, en collaboration avec les radiologues, les manipulateurs et les constructeurs. 

Une orientation confirmée par le Pr Ducou le Pointe, convaincu de la nécessité de ces données : « Au-delà du suivi continu des résultats pour éviter une éventuelle dérive des doses sur le scanner, nous devrions étendre le travail réalisé à la radiologie conventionnelle et collecter également les données des examens au bloc opératoire. » Autrement dit, faire en sorte que la tradition de radioprotection « irradie» tout le service…

 

Des patients inquiets

L’enquête de l’Association d’aide aux victimes d’accidents médicaux (Aviam) sur l’information des patients et l’inquiétude des associations devant l’accumulation d’actes radiographiques a donné naissance en 2010 au groupe de travail pluraliste “Information patients et radiodiagnostic”. « Il réunit des associations de patients, des praticiens hospitaliers, des manipulateurs, des sociétés savantes, l’Institut Curie, l’Ordre des médecins… », précise Audrey Lebeau, qui pilote le dossier à l’IRSN.

Après un an de travail, un document d’information a été testé auprès des médecins et des patients, et fin 2012, la brochure destinée aux personnes devant passer des radio et scanner a été finalisée.

  

Des constructeurs forment leurs personnels

Année 2011. L’IRSN assure des sessions de formation sur la radioprotection des patients et du personnel exposé, pour plus de 150 techniciens de maintenance, ingénieurs d’application (installation du matériel) et ingénieurs support technique (dépannage) de Siemens, fabricant de matériels d’imagerie médicale. 

« La dose dépend aussi de la machine et de ses réglages » rappelle Patrice Fraboulet, formateur.

« Ingénieurs et techniciens doivent comprendre que la maintenance et le contrôle de qualité du matériel ont une conséquence importante sur la dose délivrée au patient. »

 

Ailleurs : Pour une dose à la taille de l’enfant

Aux États-Unis, des organismes de santé mènent une campagne d’information et de sensibilisation, Image Gently Campaign, à destination des professionnels de santé et des patients. Son message : que les doses délivrées aux enfants soient adaptées à leur taille.

En France, la Société francophone d’imagerie pédiatrique et prénatale (SFIPP) informe le public, patients et professionnels, sur son site internet.

En savoir plus :

 

Bibliographie :